住所・勤務先・メールアドレスなどの変更があられた方はこちらのフォームよりお知らせください。
なお、
お名前
・
ご住所
・
電話番号
は
必ず記入
して下さい。
ご結婚などでお名前が変わった場合はお名前欄は旧姓をご記入し、コメント欄に新しいお名前をご記入ください。
ご記入いただいた個人情報は
長崎歯科技術専門学校同窓会個人情報保護方針
に則り適切に管理させて頂きますのでご安心ください。
もし、このフォームで送信できない場合はお手数ですが、
ndta@orion.ocn.ne.jp
宛、メールをお送りください。
お名前
※
性 別
男
女
ふりがな
卒業学科※
歯科技工士科
技工士専攻科
電話番号
※
FAX番号
卒業期
第
期卒業
メールアドレス
郵便番号
ご住所
※
勤務先名
勤務先住所
勤務先
電話番号
勤務先
FAX番号
コメント